Quel modèle économique pour les délégations de tâches et quels actes déléguer ?
Depuis la loi Bachelot, les professionnels de santé peuvent opérer, à leur initiative, des transferts d’actes de soins et réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient. Ils sont sensés intervenir dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience. Les protocoles de coopération sont établis sous le contrôle de la HAS, et certains transferts d’activités médicales (examens, suivi des malades) assurées par des médecins vers des personnels paramédicaux (infirmiers, orthoptistes) sont visés par l’URPS avant la décision finale. La commission Organisation des soins – Délégation de tâches médicales de l’Union régionale des libéraux étudie régulièrement, sous la coordination du Dr Marie-Josée Renaudie, plusieurs protocoles de coopération par an. La dernière réunion de la commission s’est tenue fin mars et était consacrée à la méthodologie des DDT. Objet : imaginer un modèle économique pour les délégations de tâches. Avec en toile de fond, la volonté des membres de la commission de veiller à ce que soit maintenue la qualité des soins : tout en rejetant une médecine low coast et en promouvant le principe même de la délégation de tâches, ils souhaitent favoriser une médecine de qualité.
Pour avoir la possibilité de mettre en œuvre des délégations de tâches, les médecins libéraux doivent créer un modèle économique, c’est l’avis des membres de la Commission Organisation des soins – Délégation de tâches médicales de l’URPS. « À cet égard, explique le Dr Marie-Josée Renaudie, cela devrait s’imposer également à l’hôpital puisque l’affectation d’une infirmière à une tâche de délégation, justifie que le travail qu’elle effectuait auparavant soit réalisé par quelqu’un d’autre. »Ce modèle doit être reproductible dans toutes les spécialités.
Cette délégation de tâche devrait permettre d’avancer les délais d’accès aux soins dans une période de carence de spécialistes. Ainsi dans le domaine de la cardiologie où le délai d’une épreuve d’effort est de 3 à 4 mois, dans de nombreuses villes. La condition essentielle pour que le système fonctionne est que les personnes à qui une tâche est déléguée ne puissent pas s’autonomiser.
Des membres de la Commission ont attiré l’attention sur le fait que des pans entiers de spécialité partent en délégation de tâches et menacent l’exercice des libéraux. Ainsi des médecins rééducateurs qui ont formé les masseurs kinésithérapeutes ne travaillent presque plus qu’en établissement.
Pour permettre une certaine autonomie, la délégation de taches doit se faire sous la responsabilité du médecin, qui en assurera le financement. « Au départ, dit le le Dr Marie-Josée Renaudie, nous pensions nécessaire de créer une cotation pour l’acte coté par le médecin », ce qui allait obliger à créer de multiples actes vu les différentes spécialités. Le modèle économique se pose peu s’il existe un gros débit d’actes, remarque un des membres de la Commission. Il évoque la réalisation de l’échographie cardiaque déléguée aux Etats-Unis à des manipulateurs, mais interprétée par un cardiologue. Un autre estime perverses les conséquences de la délégation de tâches du radiologue au manipulateur en radiologie : le radiologue compte l’acte et rémunère le manipulateur. Il peut donc réaliser un plus grand nombre d’actes.
Les radiologues acceptent donc la décote des échographies. Cette décote appliquée à l’acte et non au praticien pose un problème certain à tous les autres spécialistes réalisant des échographies dans leur domaine !
Les membres de la commission se sont accordés pour faire la proposition d’un code modificateur d’actes adapté, en ayant à cœur de porter une très grande attention à la valeur du modificateur.
La grande question reste quels sont les actes à déléguer ? Ainsi en Chimiothérapie, la demande de délégation auprès des IDE donnant le feu vert pour les chimiothérapies a été rejetée par la commission qui refuse de confier cette responsabilité. Dans le cadre des biothérapies, le médecin passe voir les patients pour donner son accord thérapeutique.
En rhumatologie et en gastro-entérologie, où les produits sont nombreux en perfusion, et l’exercice très chronophage, une proposition d’une délégation pour surveillance de la perfusion a été retenue, les médecins voyant les patients qui sont en souffrance en consultation.
Pour l’échocardiographie cardiaque, la formation constitue un problème. Aussi les membres de la commission ont-ils abordé la question de la formation des délégués et retenu plusieurs pistes : établir tout d’abord la formation dans les dossiers de demande de délégation de tâches ; définir la limite de la délégation
; offrir une formation spécifique à la coordination pour prise en charge pluridisciplinaire dans certaines pathologies.
Et parallèlement, la commission a dressé une liste de délégations selon les spécialités. En radiologie, les manipulateurs sont formés par les radiologues avec lesquels ils travaillent à l’acquisition d’image, comme réalisation d’un scanner, le radiologue validant le compte rendu qu’il a rédigé lui-même.
En gastro-entérologie, des actes sont faciles à déléguer :
réalisation du fibro-scan, le suivi de biothérapies, l’aide à la consultation des maladies inflammatoires chroniques.
De même en cardiologie, la délégation pourrait concerner le test d’effort, la lecture des enregistrement holter rythmique, l’acquisition d’images en échocardiographie.
Luc Jacob-Duvernet
